1精神委靡、食欲不振
7每周测体重2次
4结肠用小量温盐水灌洗并留置肛管,使水样粪便可随时流出,减少毒素吸收,必要时遵医嘱加用抗生素、激素,中药保留灌肠
1监测体温变化
2皮肤弹性差,皮下脂肪少
1食欲不振
2舌叶钳术后7-8天自然脱落
1监测生命体征变化
大鱼吃小鱼还是合并?医药巨头面临巨大的选择
[主要表现]
3必要时行肛管排气
3体重不增或降低
3观察肛门排出液的量、性质、颜色、气味以及有无脱水现象,发现异常及时通知医师
1术前每天用38-40℃的生理盐水进行结肠灌洗,使肠道畅通、腹胀消除、食欲增加
[相关因素]
[重点评价]
1排便困难、便秘
[主要表现]
1水中毒或脱水表现
5为患儿提供舒适的环境
[主要表现]
4固定不当
4鼓励家长提供患儿喜爱的食物
2保持灌洗液出入量基本平先天不足后天衡,禁用清水或高渗盐水灌肠
5结肠灌洗后应严密观察有无呕吐、发热、昏迷等水中毒、脱水的症状出现
1患儿没有感染的症状和体征
[主要表现]肛门舌叶钳脱出伴出血
3开餐时保持病室环境清洁、整齐、无异味
4保持患儿安静、减少搬动,必要时遵医嘱使用镇静剂
1消瘦、面色苍白、头发枯黄无光泽
佚名
[护理目标]
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[护理措施]
2患儿食欲是否改善
[护理目标]
2肛门周围无发红、糜烂
1根据患儿巨结肠类型而选择适宜的肛管,灌洗时注意肛管应通过狭窄段
[护理目标]
[重点评价]
2腹胀
二 营养不足
3免疫功能异常
1每天用等渗盐水进行结肠灌洗1-2次,操作时动作应轻柔,灌洗时过程中注意患儿的反应、洗出液的颜色,洗出先天性上唇裂与注入量应保持平衡
3瘘口周围皮肤无发红、溃烂
6加强瘘口护理,保持瘘口清洁干燥、周围皮肤无发红、溃烂
3让家长认识巨结肠危象是该病特有并发症,而不一定会发生
2向家长讲解,并让家长了解舌叶钳寄存定的重要性
1观察患儿是否有不适的非语言表现
4在更换敷料、切口护理、处理引流管时应严格无菌操作
2如有呕吐、给予禁食、胃肠减压
三 有感染的危险
2患儿自觉舒适
[相关因素]
[护理措施]
2营养状况改善
3患儿是否有水中毒和脱水的症状和体征
10避免与感冒的患儿接触,减少探视人员,注意保暖,预防上感11遵医嘱使用抗生素
3体重增加
2切口红肿、溃烂,愈合不良
1营养状况差,抵抗力低下
1钳夹过紧,肠壁坏死脱落于术后3-4天内
五 潜在并发症--电解质紊乱
4贫血,免疫功能低下
3接皮肤干燥性皮炎触术后患儿前后要洗净双手
1监测灌洗液出入量是否平衡
[重点评价]
[相关因素]
3结肠灌洗液未排出
1尽可能不发生巨结肠危象
2细菌毒素作用于肠粘膜
2血清电解质紊乱
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6开放静脉,遵医嘱补液及抗生素
[主要表现]
舒适的改变
先天性巨结肠是由于直肠或肠远端的肠管持续痉挛,粪便淤滞在近端结肠,使该肠管肥厚、扩张,是小儿常见的先天性肠道畸形临床表现为胎便排出延迟,顽固性便秘,腹胀,营养不良,发育迟缓等常见护理问题包括:①舒适的改变;②营养不足;③有感染的危险;④有肛门舌叶钳过早脱落的危险;⑤潜在并发症--电解质紊乱;⑥潜在并发症--巨结肠危象
1高热、呕吐、腹泻、严重脱水
2大便是否异常
合并与并购?
5经常用无菌生理盐水棉球清洁肛周无脑儿畸形胎及肛门舌叶钳清洁用具需每天更换
4家长对"危象"有无认识与了解
2观察患儿有无突然腹胀或腹胀加剧
[护理目标]
2血清电解质正常
5少量多餐,尽量满足患儿饮食要求
6加强床头交接班,使舌叶钳保持固定的位置
四 有肛门舌叶钳过早脱落的危险
3瘘口及肛周粘膜皮肤是否正常
[重点评价]
1术后持续高热不退
3腹胀程度是否改善
[重点评价]
2根据不同年龄阶段提供适当饮食,原则上给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化吸收、少渣饮食
3患儿腹胀、不适感是否减轻
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2监测血清电解质变化
4瘘口大量渗液
2手术前3天口服肠道抗生素
药厂的竞争
6必要时给予遗传性皮肤干燥静脉高营养
2腹胀、面色青灰
[护理措施]
2肠道消化吸收不良
2胃肠减压
1患儿腹胀减轻
5巨结肠危象
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1无脱水及水中毒
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8每天2次口腔、皮肤护理;保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑
2患儿躁动不安
[主要表现]
3舌叶钳固定是否脱落与出血
1舌叶钳位置是否正常
3遵医嘱严格掌握灌洗液的量及灌洗次数一般患儿每天灌洗1-2次,采用生理盐水,灌洗量为每次100ml/kg左右
4如有粪结石、大便干结,应给予甘油或1:2:3液体保留灌肠,软化大便,需注意及时排出,避免高渗脱水
2患儿的大便有无改变
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1舌叶钳悬空、固定好
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3教会家长观察舌先天小耳畸形造耳术叶钳固定时的正确位置,使舌叶钳悬空、不顶不坠
5详细记录出入量
2加重和减轻不适的因素是否存在
[护理措施]
[护理目标]
1监测体重
[相关因素]
[相关因素]
1让家长认识到患儿存在营养不良
4为患儿提供喜爱的饮食,注意食物的色、香、味,以增进食欲
2手术切口污染
7向家长交等待如患儿出现异常,应及时报告医护人员
1肠管狭窄段痉挛梗阻
5清洁肛门时,动作轻柔,避免碰撞肛门舌叶钳
[护理措施]
2能及时发现巨结肠危象的早期症状,尽早处理
六 潜在并发症--巨结肠危象
[相关因素]
3不正确体位
[护理目标]
1术前2天进流质,术前晚及术晨结肠灌洗直至灌洗液清亮无渣后,用0.5%灭滴录保留灌肠
9加强消毒隔离:每天用消毒液拖地、擦拭床单2次;开窗通风1-2次,每次15-30分钟,避先天血管畸形免对流风
3外周白细胞总数增高
2监测外周血白细胞总数
[护理措施]
1禁食
1让患儿取仰卧位,两大腿分开略外展,必要时用约束带固定患儿下肢,臀部及舌叶钳分别用棉垫垫高
2呻吟不止
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