乳突区扩张皮瓣Medpor支架全耳郭再造术
张本寿，林子豪，杨志刚，赵跃中
水祥兵，郑翔，徐志久，邓云
全耳郭成形再造术是美容整形外科医师较棘手的手术之一。近年来，学者们在手术方法及手术材料方面进行了较多的探索，并获得了较好的效果。采用耳后乳突区皮肤扩张皮瓣覆盖Medpor支架的方法，对36例先天性小耳畸形患者行全耳郭再造术，效果较满意。现报道如下。
1临床资料
本组患者共36例，均为单侧先天性小耳畸形。男性20例，女性16例；年龄5～23岁；左侧15例，右侧21例。健侧耳听力均正常；患侧的耳气传导、骨传导均消失。选择50～80ml的肾形扩张器。
2手术方法
手术分两期进行。
2.1Ⅰ期手术于耳后乳突区皮下埋置扩张器行皮瓣扩张。在平行于耳后乳突区颞部发际线做切口，于皮下颞浅筋膜表面进行分离，分离范围超出拟置扩张器的外径约1cm；将扩张器置入分离腔隙，注射壶置于颈部皮下或皮外；常规放置负压吸引管后，分层间断缝合皮下组织和皮肤；即刻注入5～10ml的生理盐水；局部行轻度加压包扎。此后定期注水，注水量为80～ml，平均ml；行皮肤扩张术后15～25周行全耳郭再造，平均间隔20周。
2.2Medpor支架的制作Medpor耳支架包括“Y”型耳基（图1）和“C”型耳轮（图2）两部分。参照健侧耳耳郭的模片进行塑形。修薄支架的对耳轮上角呈现舟状窝，捏弯支架对耳轮的上下角，使三角窝变小。根据乳突区组织的突起程度，加深耳甲腔后壁高度。调整再造耳的颅耳角与健侧对称，修整支架的下半部，使之与再造耳耳垂相衔接，将两者整合后其大小成人的应比健侧耳郭小3～5mm，儿童的可参照其父母的正常耳郭及患儿的健侧耳郭适当放大。将Medpor支架的“C”型耳轮和“Y”型耳基两部分整合，制成再造耳的支架（图3），备用。
图1耳基模型示意
图2耳轮模型示意
图3组装后的耳支架模型示意
2.3Ⅱ期手术扩张器取出和耳郭再造。于扩张腔隙内进行分离，切除扩张皮瓣腔隙内壁的纤维包囊。将制备好的Medpor支架缝合于患耳乳突区残耳窝相应部位的骨膜或深筋膜上固定，其位置是耳郭上角与眼外眦角平齐，下角至鼻翼的距离应与健侧一致，颅耳角与健侧对应；取充足的扩张后皮瓣无张力地包裹整个Medpor支架，扩张皮瓣筋膜层切缘与耳支架基部处的筋膜组织紧密缝合；置入引流管行持续负压吸引，再造耳适当加压包扎。
3结果
术后随访36例患者3个月至5年。3个月内再造耳有不同程度的水肿，耳郭的凹凸轮廓不明显；3个月后水肿逐渐消退，耳轮、耳舟、对耳轮、三角窝、耳甲腔等凹凸轮廓逐渐显现清晰；12个月后与健侧耳基本相同，外形逼真，皮瓣红润、柔软，色泽与正常耳相接近，感觉无明显异常。随访5年的患儿其再造耳未见吸收或支架外露。
4讨论
4.1耳支架材料的选择目前，国内外有较多学者以自体肋软骨作为耳支架材料的首选，但缺点是儿童的肋软骨较小，供量有限，雕塑成逼真的立体耳较为困难，而且肋软骨属透明软骨，其韧性有限；同时切取肋软骨增加了患者的手术创伤和并发症的发生。以异体骨作为耳支架材料，则易被吸收或产生排斥反应而导致再造耳变形。Medpor材料无毒性且相容性良好，植入人体后血管和结缔组织可以很快长入其内。Medpor材料比较强韧，易于加热塑形和切削加工，其成品Medpor耳支架易于修整组装，并制成不同形态和规格的耳郭。笔者在随访中发现，Medpor支架再造成全耳郭后可耐受一定的压力，故无须强制睡姿。尽管再造耳郭质地较硬，弹性比自体肋软骨支架差，但对于先天性小耳畸形的患儿不失为一种外耳再造的首选材料。
4.2再造耳覆盖皮瓣的选择及支架外露的预防①覆盖皮瓣的选择：要选择柔软、肤色相近的部位作为覆盖皮瓣。目前较为理想的部位是耳后乳突区，其血供丰富，色泽与原耳郭皮肤颜色相近，但缺点是供皮区面积较小，所以，须行Ⅰ期扩张术。扩张后乳突区皮肤软组织能够增加足够的皮肤量，可有效地解决皮肤覆盖量不足的问题。②支架外露的预防：有学者报道，Medpor材料虽然质地偏硬，但作为硬组织代用品植入颧部、颞部、鼻部等部位时不易发生外露。而支架外露部位多出现在耳郭与耳垂衔接处，此处是皮瓣的远端，厚度较薄，血供差；植入后若支架外顶张力过大或覆盖的皮瓣过紧，造成皮瓣组织缺血，导致局部坏死和破溃，容易发生支架外露。笔者的体会是：覆盖支架的皮瓣血供要好，面积要足够大，厚薄要均匀适当；应无张力地包裹整个支架，并要仔细地与周围组织分层缝合，这样可避免支架外露。耳后乳突区可扩张的皮瓣应包括残耳和部分颈部皮瓣，足以达到覆盖整个Medpor支架。本组患者未出现支架外露。
4.3全耳郭再造术时机的选择全耳郭再造术的适合年龄一般为10岁以前。行全耳郭再造术须考虑心理和生理两个方面因素。目前认为，先天性小耳畸形的患者宜于学龄前（6～7岁）完成耳再造术。伴颜面短小的患儿通常推后1～2年手术为好。
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