自年法国医师林奈克发明听诊器以来，近年的时间里医学临床诊断领域从未停下发展的脚步，CT、核磁共振、胶囊内镜……不断优化的诊断方法将许多萌发的恶性疾病扼杀于襁褓之中，由此，各类检查设备带来的便利也逐渐促成了以先进仪器做诊断的依赖，而弱化了诸如听诊之类临床基本功的雕琢。
例如时下兴起的3D打印技术，其三维重建功能在整复手术中的地位委实已得到医疗界的广泛认可，缩短手术时程亦优化了手术结果。“诸如3D打印技术、谷歌眼镜等医疗高科技都很有潜力，具有变革医疗方式的可能性”，来自13级临五英文班的杨宜锜表达了他对于医疗科技应用的肯定；来自12级临八的顾豪同学也带来了他的思考：“介入会取代心脏直视手术，电刀会取代金属手术刀，这就是科技的力量。”“虽然高端技术的大规模的普及仍需要时间，但依旧是必然的趋势，它们已经指明了医学未来的方向。”14级临五英文班的白佳润同学表达了相似的看法。作为未来的医者们，在高科技孕育下的医学生们几乎普遍认同高端技术的必要性，现实也证实了这一趋势的必然性。
医师临床基本能力的曾经、现在与未来同医学技术的发展息息相关，不同的时代背景、不同的医疗环境赋予了两者百喙莫辩的微妙关系，机器和人比技能？发展技术会不会消亡创造者？科技究竟是让我们进化还是退化？探讨这个话题同样微妙，甚至事先会把自己置于被攻讦的地步，但回避或许是更大的危险，新时代的医学博弈不妨让我们这些后生晚辈斗胆论一论。
特殊背景下不得不强调的临床基本功在式微？
多少年前，在科技并未如此高歌猛进、全方位渗透之时，临床诊断没有了科技的“金标准”，从而对医生基本功有了更高的要求，也诞生了诸如“东方一只耳”的医学奇谈：在没有心脏彩超的年代，医院心内科的郑道声教授单靠听诊器就能精确地诊断出心脏瓣膜的病变类型，更为神奇的是，郑教授靠听诊器听出心脏瓣膜的狭窄程度与术中所见相当一致。这个传说如今已鲜为人知，作为郑老师的学生——医院心内科主任医师何奔老师向我们详细讲述了这个医疗界的传说，拨开了其神秘的色彩。
何奔刚到医院工作的时候遇到这样一个病例：一个18岁的男孩在高考体检时发现心脏杂音，医院心超提示有0.5公分的室间隔缺损，考虑到缺损小，家属犹豫是否需要开刀，便又医院做了心超，之后得到了同样的结论。就这样一名貌似诊断明确的患者，抱着最后来问问老教授开不开刀的心态，来到了郑主任的专家门诊。“郑老师先问我听了没有，我说听了，又问‘有震颤吗’我说有，他又听诊了一遍证实我没的说错，之后就说出令在场的人都吓一跳的话，‘这孩子不是单纯的室缺，一定合并其他畸形’”，何老师形象地描绘着当时诊断的情形。按照诊断必须手术，而最后的手术果真验证了郑教授的判断：室间隔缺损0.5公分，但同时还有个1.5公分房间隔缺损，医院的超声都没看出来。“因为刚开始对老师的判断也是将信将疑，我没有当场问，后来小孩手术证实了老师的判断，我很受震动，翻遍了许多书籍，就是想不通老师是怎样判断的，只好厚着脸皮去问老师，老师只是淡淡一句话‘室缺半公分不会震颤’，一下子让我茅塞顿开，胜读十年书，也让我看到医生日常基本功中的大学问大智慧，我暗自下决心，一定要努力学习，潜心做学问，成为像老师那样的‘医学大家’”。
上世纪六十年代，超声心动图尚未问世，当时的先天性心脏病、风湿性心脏病又多，很多情况下对于心脏疾病的判断高度依赖于体格检查，还有一些心电图与胸片。郑道声教授就是在那样的背景下，通过平常的认真积累结合外科手术的结果，反复对比，不断总结，练就了扎实的听诊基本功，博得“东方一只耳”的美名。那时的心脏外科大夫，术前都希望病人能让郑主任看看，似乎他看过的病人，开起刀来才放心。
反观当下，当B超、CT、MRI等能更为快速、直观地反映心脏瓣膜的病变情况，能够最终确诊包括骨折、恶性肿瘤等的病变时，人们不禁要问“东方一只耳”的神奇能力是否仍有必要？高科技时代的医学基本技能还需要吗？甚至也许会有人说，临床医生，脱离了高科技，便不再具有回春的妙手，起死的灵丹。缺少先进医疗设备的辅助，没有丰富的医疗资源，病人垂死，家属痛哭，作为医生，又凭借什么来挽救一条条脆弱的生命，抚慰一颗颗受伤的心灵？
医院普外科陈磊医生给我们讲述了他在老挝做志愿者期间的一段经历，当时他面临着医疗资源匮乏，无奈于医疗技术落后。他说在上海，缝合伤口可能要用线20-30根，而老挝手术只能用2-3根，这对于上海医生而言，几乎是一件不可思议的事情。此时并无先进技术来助其一臂之力，困难接踵而至，但陈磊医生很快就适应了老挝简陋的手术条件，向老挝医生学习，短短时间，他不仅能够用两三根线进行缝合，也适应了使用简单的器械进行手术操作。原本可以交由机器操作的事情，如今，都必须亲力亲为，这不仅是对一个外科医生的挑战，也是对临床技艺的磨练。“宝剑锋从磨砺出”，陈磊凭借的就是他原本学习时打下的扎实基本功，外加一次又一次的尝试和锻炼。
由于没有先进的医疗设备，手术前的例行检查就成了阻碍手术正常进行的“拦路虎”，陈磊不得不用最常规的体格检查以及简单的辅助体检来代替，此时除了修炼“庖丁解牛”般高超的技巧外，更需“敢为人所不为”的勇气和果断，胆大心细，这不仅体现在诊断时，也贯彻在手术中。不仅如此，陈磊还很快解决了语言不通的问题，凡是遇到疑难或者复杂的手术，同事们都会邀请他去进行手术，他的名字在短短两周之后就被写在了只有主刀医生才能上的小黑板上了。虽然技术条件远逊于上海，但在克服了种种困难后，凭借其日益精湛的临床基本功，陈磊在老挝仍然成功进行了多例肠癌、胃癌等难度较大的手术，成功抢救了多例诸如胃大出血、多处严重枪伤、肠漏等危重病人。
而四年前远赴新疆的国际和平妇幼保健院妇产科黄鼎医生也向我们讲述了他历时20个月的援疆之路。黄医生的团队所在的喀什地区是新疆自治区最贫穷、自然环境最恶劣的地区之一。他说：“医院甚至整个‘南四县’医院都没有一批冒尖的学术带头人，没有完整的梯队建设方案，医疗资源匮乏，当地医疗卫生水平亟待提高。”在基础医疗都如此简陋的环境下，也基本谈不上医学高科技的普及了。
显然，此时的诊疗过程不仅不是依赖于尖端仪器，而是局限于医疗设备的稀缺，更是需要当地医生在临床诊断方面的能力。“传统的望触扣听在这里显得更加重要，细致的体格检查无疑为疾病的确诊作了很好的初步指向性，尤其在高科技术短缺、患者家庭条件普遍偏低的环境下。”宝贵而艰辛的援疆经历也促使黄鼎更多的思考：“医生的基本临床能力是基础，各种高科技检查设备是手段；有没有扎实的基本临床能力是设备检查能否充分发挥作用的前提；当然，高科技检查设备对临床工作质量的提高亦是举足轻重，掌握两者的平衡是十分重要的。”
先进的医疗设备，因其巨大便利和惊人的精准度，备受医务工作者青睐，也许一次MRI，蕴藏着无穷信息，即便是火眼金睛也不及它的万分之一；可能，一次CT所得出的结论，是看百十张X光也无法获取的。离开了先进的医疗设备，确实会对医生的诊治有所影响，但医生也并不会成为断了翅膀的鸟，无法自由飞翔。于技艺高超的医师，而非循规蹈矩的“开刀匠”而言，高科技的使用，起的只是如虎添翼、锦上添花的作用，而即便没有这些，凭借扎实的基本功和长期的临床经验，临床医生的肩膀仍能担起生命之重，临床医生的脊梁仍能为病人撑起一片天空。
高科技席卷之下，临床基本诊断能力不重要了？
改革开放以来，中国引进了国外许多高端医疗设备，在借鉴与融合中，国内的医疗技术水平进展迅猛，三十多年后的今天，甚至可以同许多欧美国家相媲美。然而，在高端医疗技术得到广泛 “胶囊内镜”作为新世纪医疗领域高科技的代表之一，问世之初就以其简便、快速的特点获得了较高的 那么，既然胶囊内镜带给我们的便利与裨益如此之大，我们是否可以摈弃、不再需要掌握传统胃镜检查技术？答案显然是否定的。与效果相比，少则五千，多则数万的检查费用或许就不是那么温和了，此外，由于摄像机在体内停留的时间较短，有时无法获得全面的消化道内的检查图像。因而，传统胃镜操作依旧是临床胃镜勘察的主体检查方法，对于医生操作能力的培养更不能因为胶囊胃镜的问世而宣告终结。同样，对于与胶囊内镜相似的其他医疗高科技设备，发明者的初衷定位或许只是当传统技术遭遇瓶颈时，它们能担当“提一把”的强心剂之效，而不是取代传统检查的入侵者。就拿胶囊内镜来说，对于如重度心脏病患者、严重呼吸功能障碍患者，严重的食管、贲门梗阻患者，脊椎或纵膈严重畸形者、精神病患者等不适合做传统胃镜的病患来说，它的登场才不是喧宾夺主，这一点也是所有临床医生、即将步入临床的医学生们应该清楚意识到的。
目前，医学生的专业教学中，涉及临床能力最多的要数“临床诊断学”这一门课程，它强调了西医的基本功——望、触、扣、听。顾名思义，“望”即医师用眼睛观察病人全身或局部的表现；“触”则是通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断；“扣”是用手指叩击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常；广义的“听诊”包括听身体各部分所发出的任何声音，如语声、呼吸声、咳嗽声和呃逆、嗳气、呻吟、啼哭、呼叫发出的声音以及肠呜音、关节活动音及骨擦音，这些声音有时可对临床诊断提供有用的线索。从理论上来讲，60%到70%的疾病都可以通过问诊和物理诊断获得一个比较具体的方向。医院感染科副教授范宏伟说：“诊断好比探案。难道因为有了DNA技术，就不用询问目击人，不去勘察现场了吗？问病史就是找证人，物理检查就是勘察现场。”四者的有机结合作为临床诊断过程中的先决途径，无疑为疾病的诊断打下了坚实的基础，再而辅之合适的实验室、仪器检查，才能最终获得对疾病的确诊，而不是沦为一个“化验单大夫”。
医学技术的发展不是为了省略“望触叩听”，医生的眼还是要尽可能观察得透彻；医生的手还是要尽可能检查得全面；医生的耳朵还是要尽可能得听得仔细，接下来才是用现代化的手段来验证发现的线索。望触叩听检查的核心更是一种医生工作和思考的方法论、世界观，它教会医生如何和病人交流，如何从查体中发现异常，再如何将问和查结合起来去发现疾病的线索，这种方法永远不会过时。
本学期进入临床诊断学课程学习的来自12级临床医学八年制的袁兆琪同学，向我们表达了她对于临床基本诊断能力重要性的看法：“纵然现在各种先进的科学仪器可以更为明确地给出人体动态变化过程中异常的指标，作为疾病重要的判断依据，但是当一个病人前来就诊的时候，更多是因为出现了异常的体征，需要通过临床诊断的望触扣听，来做出更为及时且直观的基础分类与判断，毕竟仪器再先进也需要时间，也只有根据临床诊断学方面的方向性的诊断，才能确定进一步具体精确检查的项目。”同时她也向我们表达了对疾病诊疗过程的人文思考：“医学的目的也不单单是为了给病人解除疾病痛苦，毕竟大多数疾病是无法完全治愈的，还需要我们的人文关怀，相信病人在虚弱时非常需要与医生的倾诉和沟通，而不是直接就去面对一堆冰冷的机器。医生需要治愈的不但是身体也是心灵。所以在学习临床诊断学的过程中，除了在实践中不断地感悟升华理论知识，也是为了更好的去学会扮演医生的角色，更有人文关怀地处理现实情况。”
医学博弈的背后有没有永恒不变的主题？
发展高科技手段也好，培养基本技能也罢，医学的最终目的是关乎人，医学学科从诞生到之后所有的变革都是为了更好地服务于病人，发展技术是如此，掌握技能亦是如此，两者并不是“你死我活”的关系，也不存在着本质上的矛盾冲突。
纵观医疗器械的发展历程，设备更新换代，在医疗卫生行业逐步大展拳脚，临床问诊当然要求快求准，因此先进技术受医务工作者的青睐是必然的，医生也好，病人也罢，其实都十分肯定精密的医疗器械在医疗服务中的作用，也因此确实受益。《深圳晚报》曾经在一篇报道中如是写道：“精确的检验是对症治疗的前提，先进的治疗设备是达到最佳治疗效果的好帮手。‘工欲善其事，必先利其器。’现代科技的发展对医学领域的影响是毋庸置疑的，科技让医学变得更精准，更安全，同时对患者身体的创伤也越来越小。”
以“望触叩听”为主导的物理检查在医学这条路上，当然有着不可否认的作用，但其操作其结果往往因人而异，由经验多少决定，且再多经验也难免误差，与结果稳定且随科技进步日益精准的机器检查诊断相比，难免让人对其重视度有所弱化。当然，基本功仍旧是临床诊断不可缺少的技能，“‘不积跬步，无以至千里。’我认为外科基本功是每一名优秀外科医生的成功基石，没有炉火纯青的切开、分离、结扎、缝合等基本功，任何手术都将是空中楼阁。”医院陈磊医生如是说。他的观点也是所有医学人的心声，不管社会上有多少误解的杂音，基本功仍旧在医学教育的殿堂最为被重视，利用模拟工具进行临床实训等新的医学教育手段的兴盛正是最好的明证。
时代的大手推动我们不断前进，我们既不能固步自封，停留在只用“望触叩听”诊治的时代，也不可忘本，摈弃了有着几千年积淀的财富。然而，如何才能取基本功之精华，弃高科技之糟粕呢？如何才能让两者有机结合，服务大众呢？
“现代外科的高科技如腹腔镜、机器人手术等事实上都是基于外科的基本功，只是利用新技术、新方法将这些基本功优化，从而最大限度地发挥基本功的优点。只有掌握基本功的外科医生才能做到人机合一，让机器更好地为人类服务”，陈磊医生向我们表达了他对科技的理性的思考。
“高科技”是一个具有时代性的词，如今的高科技，在不远的将来，必然被更加先进的新技术取代，成为传统科技。基本功经历历史的洗礼，日益精湛，经久不衰，只有真正理解了所使用的机器的原理和分析方法，才能让新兴科技在临床上大展拳脚。扎实的基本功是使用高科技的前提，而高科技的出现和发展，就如同燃油机的出现一般，换下了原本的蒸汽机，拉着基本功这辆老车，奔驰而去。
例如心脏内科的心血管造影手术，便是一次基本功与高科技的碰撞，它迸射出的不仅是火花，更是经久不息的光亮。心血管造影术通过特殊的药剂和设备，使心脏和血管腔在X线照射下显影，同时通过快速摄片、摄影或录像等方法，将心脏和血管腔的显影过程拍摄下来，辅助心脏搭桥、疏通血管等手术的进行。如此精细的手术，若是没有一整套的先进设备，将心脏内的情况置于医生的眼底，即便是华佗在世，手术也无法进行。心血管造影技术的出现，为心脏搭桥手术提供了可能，也给无数患者送去了生的希望。心血管造影手术在手术时，仍然需要医生进行股动、静脉穿刺，将导管送到造影部位，这不仅要求医生对人体构造了如指掌，还需要有丰富的经验。若是没有扎实的解剖学知识和娴熟的穿刺技巧作为基奠，即便有了显影技术，手术能够成功的几率也微乎其微。
正如前文提到的范宏伟医生所言，若是将诊治比作探案，那基本功便是现场的勘察，而高科技则是确定疑犯的DNA技术、指纹比对技术。并不能因为有了DNA技术，就不去勘察现场，不去寻找证人。高科技医疗的出现，似一对有力的翅膀，基本功则似临床诊治的双腿，只有两者有机结合，才能让临床医生在医学这条路上能够飞得更高，走得更远。
就像何奔老师始终强调的那样：“我们不应该排斥高科技，它存在在我们生活的方方面面，不仅仅是医疗系统，在高科技日新月异的情况下，越来越多诊疗设备诸如CT，磁共振为人们所熟知，我们医生的能力毕竟是有限的，如果没有高科技的协助，很多疑难杂症无法诊断，所以我们要不断学习高科技，以提升自己的诊疗能力。但高科技和临床基本功并不相悖，医生的观察、病人的主诉，是看病就医必不可少的一部分，而不是单纯的、冷冰冰的抽血化验和检查。所以，我们应该重视临床基本功，同时，学习应用医疗高科技，脚踏实地地为病人服务。”
基本技能为体，先进科技为用，二者相辅相成，不可或缺。画家尚需一杆好笔，艺人尚需一把好琴，而医者，更需一把好刀，先进的科学技术便是一把看似有形却无形的好刀，诊断、治疗都少不了它。与此同时，医者需要的不仅仅是这把好刀，更需要“庖丁解牛”的基本技术和普救含灵之苦的济世情怀。
行医之路，需以眼之所望、手之所触、耳之所听而得之信息，辅以科技所观的隐藏之像，由此诊治，方能行得更远，因为新时代的医学博弈从来不会离开医学的最终命题——有时去治愈，常常去帮助，总是在安慰。
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