先天性小耳畸形两瓣技术的耳郭再造术
韩雪峰,章庆国,刘暾,周栩,谢洋春
手术方法
术前评估和准备
先天性小耳畸形以耳垂型、小耳甲腔型、耳甲腔型和无耳型4种类型进行归类(SNagata,年)。耳甲腔型残耳与再造部分的拼接难度较大，但能获得更好的效果。耳垂型比无耳型易获得较好的手术效果。耳垂的高低可影响手术效果。先天性半面短小症患者，由于颞骨发育小，凹陷的颞骨很难使再造耳固定在正确的位置和角度。薄而松的皮肤有利于耳郭再造。耳后皮肤过紧会给皮肤的扩张带来难度，但皮肤扩张后回缩相对较轻，更有利于再造凹凸感明显的耳郭。耳发际线过低或耳后无发的皮肤，对手术效果的影响较大。耳前瘘管需在扩张器置入手术前期切除，待3个月后再行扩张器置入术。
Ⅰ期手术耳后乳突区皮下置入扩张器及扩张器注水
手术在局部肿胀麻醉下进行。选择50ml肾形扩张器。沿发际线内0.5cm切开3.0～5.0cm，在发区紧贴毛囊根部分离，出发区后在真皮下血管网深层稍保留薄的浅筋膜层，用手术刀锐性分离。剥离范围：前近残耳前缘，下平健侧耳垂平面，上至发际线内2.0cm，后至发际缘。扩张器注射壶置于切口下方2.0～3.0cm，置负压引流管。术后3d拔除负压引流管，7d开始向扩张器内注入生理盐水，10d拆线。根据健侧耳郭的大小和竖立的高度确定注射量，一般在60～80ml，约30d完成注水，注水完成后30~40d行Ⅱ期手术。
Ⅱ期手术肋软骨耳郭支架制作及耳后扩张皮瓣和筋膜瓣两瓣联合覆盖耳支架
耳后扩张皮瓣和筋膜瓣两瓣的形成
根据残耳垂的大小、位置，确定扩张皮瓣的面积分配，扩张皮瓣的下方部分，用于移位后的残耳垂下后方的耳支架覆盖，其余的用于耳支架前方和耳轮后方的覆盖。沿标记线切开皮肤，形成蒂在残耳侧的扩张皮瓣，适当剥除和修剪皮瓣边缘的部分包膜和皮下组织。切开耳垂上2/3部和中间部，与发际线垂直切开头皮2.0～4.0cm，紧贴头皮毛囊下分离，掀起头皮瓣，向后分离至枕后血管、神经处，上方分离至定位的再造耳最上点以上约3.0cm，在显露的耳后筋膜边缘上、下、后3边全层切开达骨膜表面，紧贴骨膜掀起蒂在残耳侧的耳后筋膜瓣，仔细严密止血(图1)。
切取肋软骨及制作耳郭支架
①肋软骨的切取。根据年龄、健侧耳郭的大小和高度确定切取肋软骨的量。取同侧软骨，多数取第7、8肋软骨或第7、8及部分第6肋软骨(保持第6肋的连续性)，少数切取第6、7、8肋软骨。在取肋软骨切口处同时取4.0cm×8.0cm皮肤，并修剪成中厚皮片用于耳后植皮。②肋软骨耳支架的制作。将第7肋软骨分成3块。根据耳郭的长度切下第1块,形成对耳轮、对耳轮上脚和耳舟。根据耳郭的宽度、对耳轮下脚的位置切下第2块软骨，与第1块软骨拼接，用0.2mm钢丝固定，形成对耳轮下脚，并与上脚一起形成三角凹。将第8肋软骨稍修剪后拼于已拼接好的第1、2块软骨的边缘形成耳轮。第3块软骨形成耳甲腔后壁，竖立耳支架。如果竖立的高度不够可以切取第6、7肋软骨联合处的部分第6肋软骨，宽度宜小于第6肋宽度的一半，以减少对第6肋支撑强度的影响。从第1块软骨形成舟状窝处切下一条软骨，经修剪后拼在对耳轮及上脚上方，以增加其凸度(图2)。
耳后扩张皮瓣和筋膜瓣两瓣联合及游离植皮覆盖耳支架
根据健侧耳郭的位置和角度固定竖立的耳郭软骨支架(图3)。用残耳垂移位以及扩张皮瓣的下1/4～1/3部分覆盖支架的下端，耳后筋膜瓣覆盖耳支架后方并包裹耳轮(图4)，扩张皮瓣覆盖支架前方并包裹耳轮；置负压引流管，从耳垂下方引出，负压吸引下耳支架轮廓清晰可见(图5)。将扩张皮瓣与耳垂缝合，筋膜瓣和乳突区创面游离植皮并与扩张皮瓣、耳垂和头皮缝合(图6)，植皮区打包包扎，耳前垫厚棉垫后包扎，压力不宜过大。负压引流管接输液器再接负压吸瘪的塑料盐水瓶，输液器滴壶吸瘪提示负压形成良好。5d后拔除引流管，术后10d拆线。
Ⅲ期手术再造耳修整、耳屏重建、耳甲腔加深及残耳切除
不同的患者再造耳的修整方式有所差别，多数患者需要修整耳垂下方多余的皮肤，对个别耳后瘢痕明显者，需要切除并移植小块皮片。大多数患者需行耳屏再造，可利用残耳组织修复耳屏，通常形成“C”形或“U”形皮瓣，蒂在内侧，下方用残耳软骨垫高以改善耳屏外形，并可加深耳甲腔。切除再造耳耳甲腔底部的筋膜组织，显露颞骨骨膜并于其上植皮。亦可利用残耳组织延长耳轮脚，使耳甲艇显露明显。
讨论
我们的方法与Park的类似，仅形成扩张后薄的耳后皮肤，然后通过与未扩张的耳后筋膜瓣两瓣联合覆盖竖立的三维耳郭支架。我们认为，青春期前的儿童耳后筋膜瓣并不厚，再造耳郭不必对其扩张，故将扩张的时间缩短至2~3个月。同时，耳后筋膜掀起后会出现变薄、萎缩，因此，再造耳远期效果并不显过分臃肿；而且，筋膜下扩张组织张力大以至扩张难度较大，扩薄的耳后筋膜瓣也可能会影响皮片的成活。少数比较肥胖的成年人确实存在耳后筋膜过厚，对于此类患者，Park的方法是一种较好的选择。我们认为，耳后筋膜瓣是对扩张皮瓣的补充，使之适合不同高度、不同大小的耳郭支架的覆盖。另外，用耳后筋膜瓣将对耳轮的包裹使处于张力最高点的耳轮几乎很少有外露的风险。同时，筋膜瓣丰富的血供对软骨支架的营养和抗感染也有一定的作用。
我们认为，两个方面因素影响着再造耳的效果，即患者自身的条件和手术细节、技术的完善。瘢痕增生会明显影响再造耳的细微结构显现，甚至导致再造耳变形。患者的年龄决定着肋软骨的大小、强度、密度和脆性(钙化程度)。本组患者中，最早的手术年龄在6周岁，但身高要在1.2m以上，并且健侧耳郭较小，这样肋软骨的量和强度才能够得到满足。我们认为，10岁左右为最佳的手术时机。
在手术细节、技术的完善方面，Ⅰ期手术剥离皮瓣时必须做到厚薄均匀，否则易导致扩张过程中皮肤破裂。皮下腔隙仔细、完善的止血对预防扩张器置入早期血肿非常重要。选用薄壁扩张器可避免扩张早期折叠的扩张囊顶破皮瓣。应严格控制扩张器每次注水量，勿注水过快。Ⅱ期手术中，本方法是一次性完成耳支架的竖立，扩张皮瓣、耳后筋膜瓣和植皮的瘢痕挛缩对耳支架的三重牵拉要求，耳支架具有坚强的稳定性，因此，耳支架的雕刻不仅要注重微细结构(如改进利用完整切除形成耳舟的软骨加高对耳轮及脚，同时，覆盖耳舟软骨和三角窝软骨拼接缝隙使支架更具艺术性)的完整性，还要注重结构的稳定性，如对耳轮上、下脚与耳轮相接处至少行4针的钢丝固定，垫高支架的软骨呈三角
采用本方法扩张皮瓣，主要是覆盖支架的前方和耳垂的后下方，根据耳垂的大小、位置以及耳郭的高度，合理分配扩张皮瓣和耳后筋膜瓣覆盖比率，使两者均具有适度张力，否则易导致组织瓣血供障碍。由于覆盖的扩张皮肤很薄，包扎过紧可能导致皮瓣部分坏死。血肿对再造耳细微结构的显现影响较大，在再造耳不能加压包扎的前提下要避免血肿，因此，皮瓣、筋膜瓣严密的止血以及通畅有效的负压引流十分重要。再造耳在术后3个月内避免受压，以避免拼接软骨移位，甚至导致竖立再造耳的倒塌、变形。
但本方法仍然存在一些问题，如:由于两瓣及植皮区的牵拉和手术范围相对较大，某些患者的耳后瘢痕会较大且略明显；部分成年患者由于耳后筋膜较厚，使再造耳的后部略显厚；在再造耳较大且高的患者中，由于需要采取较大的耳后筋膜瓣，部分患者会损伤支配患侧枕、颞部感觉神经主干，造成支配区域的感觉麻木，极少数患者甚至1年以上也未恢复；耳后扩张皮瓣同其他扩张后的皮瓣一样，易发生静脉回流障碍，虽然绝大多数患者不影响愈合，但个别患者会因为静脉回流障碍发生皮瓣坏死，这也是扩张皮瓣存在的固有问题。
结论
耳后扩张皮瓣联合耳后筋膜瓣两瓣技术适用于各种条件下的耳郭再造术，尤其适用于耳后皮肤厚、紧且面积小的小耳畸形患者。此方法可一次覆盖肋软骨耳支架，并获得具有细微结构、稳定竖立的再造耳，是先天性小耳畸形理想的治疗方法。缺点是治疗周期长，增加并发症发生概率，手术创伤较大，瘢痕略重。
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