张本寿1，徐志明1，徐立平1，水祥兵1，李增男1，储辉1，解潮1，杨积顺1，赵耀中2（1.中国人民解放军第一OO医院外科江苏苏州；2.医院）
[摘要]目的：探讨采用颞顶筋膜瓣与耳后筋膜皮瓣(简称：耳后联合双层筋膜瓣)，Medpor支架行先天性小耳畸形全耳再造术的方法和效果。方法：采用颞顶支为血管蒂的岛状筋膜瓣移转至残耳乳突区耳后，与耳后乳突区筋膜皮瓣同期同步进行扩张，然后将扩张的耳后联合双层筋膜皮瓣包裹Medpor支架行全耳廓再造。结果：本组患者中经3个月～3年的随访，再造耳皮肤颜色与耳周缘面部相接近，微细结构清晰，颅耳角与健耳对称，形态结构好。结论：耳后联合双层筋膜瓣+Medpor支架行全耳廓再造，既能有效避免支架外露和传统手术供区胸壁畸形，又能避免切取自体肋软骨增加的创伤及痛苦。再造耳皮肤颜色与正常肤色相似，形态满意，是一种值得推广的手术方法。[关键词]双层筋膜皮瓣；Medpor支架；耳廓再造ClinicalstudyonjointexpansionofdoublefasciaflapwrappingMedporforfullearreconstructionZHANGBen-shou1,XUZhi-ming1,XULi-ping1,SHUIXiang-bing1,LIZeng-nan1,CHUHui1,XIEChao1,YANGJi-shun1,ZHAOYao-zhong2(1.DepartmentofSurgery,ThethHospitalofPLA,Suzhou,Jiangsu,China;2.ShanghaiChangzhengHospitalofPLA)Abstract:ObjectiveThisstudyontemporoparietalfasciaflapandfascialflapinear(Jointexpansionofdoublefasciaflap)wraptheMedportodocongenitalmicrotiafullearreconstruction.MethodsUsingtemporal-parietalbranchforthevascularpedicle,movedandexpandedtomastoidareabehindtheearfasciaflap.ThenthejointexpansionofdoublefasciaflapwerewrapedMedportodofull-earreconstruction.ResultsFollowedup3monthsto3years,reconstructedearshadlifelikeappearanceandsimilarcolorwiththesurroundingskin.Auriculocephalicanglewasgoodandsymmetricwithhealthyears.ConclusionJointexpansionofdoublefasciaflapwrappingMedporcanavoidtheexposedsupportandchestwalldeformity.Thismethodrevealslifelikeearstructure.Itisarelativelynewsurgicaltechniqueonfullearreconstruction.Keywords:doublefasciaflap;Medpor;earreconstruction耳廓再造是整形外科最具有挑战性的手术之一，用薄的皮瓣覆盖软骨和支架正是整形对外科技术的挑战，增加手术的风险性，由此再造耳的支架外露成为较多见的手术并发症[1]，许多学者致力于这方面的研究，寻找避免支架外露的方法。我院自年以来，采用颞顶筋膜瓣移转残耳乳突区皮下腔穴，与耳后乳突区筋膜皮瓣进行同时同期扩张[2]，形成耳后联合双层筋膜皮瓣覆盖耳支架，取得较满意临床效果，报道如下。1临床资料本组患者60例，男性24例，女性36例，年龄6～35岁。其中6～12岁者32例，13～17岁16例；18～20岁8例；21岁以上者4例。左耳18例，右耳42例，均为先天性小耳畸形。2手术方法2.1双侧联合筋膜皮瓣的制作：设计以颞浅血管为蒂以颞顶筋膜岛状瓣，用多普勒测出颞浅血管的主干及其分支的顶支与额支的走行方向并标记沿线切开，显露颞浅筋膜瓣，切断其额支，保留顶支，将形成颞顶筋膜瓣通过皮下隧道引至耳后乳突区。在乳突区皮下筋膜下剥离腔穴，范围：上至发际线内50px，下至乳突下约最低处，平健耳垂下方至颈部，将制作的颞顶筋膜瓣植入耳后乳突区剥离好腔穴内，并展平固定。2.2扩张器置入：将80ml肾形皮肤扩张器置入耳后乳突区筋膜层下腔穴内，与移植的颞顶筋膜瓣同时同期进行扩张，扩张器下置放引流管，分别缝合切口。术后48h拔出引流管，10天拆线。术后1周开始注水，每周2～3次，每次5ml～10ml，容量为80ml，总量可扩至～ml,约30天完成注水，维持1个月以上扩张静息期。2.3耳支架制作：用胶片描绘健耳为参考其大小，将Medpor耳支架雕刻焊接，塑形及拼接成耳支架，将成形耳支架用4-0丝线缝合固定于残耳根相应部位的深筋膜上，使耳支架的位置，线轴及颅耳角与健耳形成一致。2.4耳后联合双层筋膜皮瓣覆盖支架：在耳后乳突区沿扩张皮瓣后下方做切口，在发际交界处及扩张皮瓣下1/3呈C形切开，将扩张器取出，皮瓣向前掀起，形成一个蒂部在前的扩张超薄的耳后联合双层筋膜皮瓣，覆盖耳支架前后面，包裹整个耳支架，残耳垂利用覆盖耳支架的下端并作耳屏，将联合筋膜瓣切缘与耳支架周缘筋膜组织严密缝合固定，缝合耳周缘皮肤；置放负压引流管，在负压引流下耳支架轮廓微细结构清晰可见。再造耳适当压力棉垫无菌纱布包扎。负压引流管接引流瓶持续吸引，5天后拔出引流管，术后10天拆线3结果所有患者的皮瓣均成活良好，未出现组织坏死，经6个月～3年的随访，再造耳的形态，位置、方向均与正常侧基本保持一致。再造耳的微细结构清晰，耳轮、耳舟、耳甲腔等均显现，有明显的三维立体感。无一例支架外露，形态逼真，患者及家属均满意。典型病例如图1～3。
4讨论4.1全耳廓再造手术方法的改进：小耳畸形是小儿常见的先天性疾病，发病率高，国内学者研究发现其发病率为0.%[3]，而全耳再造又是整形外科中非常具有挑战性的手术之一[4]，再造出与正常耳外观无限接近的耳廓仍是整形外科医师不懈追求的目标[5]。因此，专家们对耳廓再造的方法进行不断探索，加以改进，取得良好的手术效果[6-9]。但传统耳廓再造方法都需另取皮肤及软骨等组织游离移植，这不仅会造成供区的严重损伤，还遗留下瘢痕，而且，移植的组织成活率低，同时影响创面愈合，导致耳甲腔的萎缩畸形等。自年BBrenr提出了自己的4期术式，年OfuludaSNagata分别提出了2期术式。以及国内庄洪兴、鲁开化通过大量的临床实践，不断发展和完善耳再造技术，提出的扩张法外耳再造术，但该方法仍存在扩张皮肤量不足；II期耳再造时需另取皮片移植，术后由于皮片后期收缩不仅导致支架变形，还可导致颅耳沟收缩变浅，影响再造耳外观，同时，多根肋软骨的切取易造成供区术后永久性的胸壁畸形及瘢痕残留，而Brent认为其病例胸部的瘢痕和形态异常较为明显[10]。已经成为小儿畸形患者治疗中的临床难题。而笔者采取扩张耳后联合双层筋膜皮瓣+Medpor支架行全耳廓再造，无需另取组织移植，再造耳外形逼真，效果满意。4.2全耳廓再造皮瓣的选择：目前，许多整形外科专家报道了各自的手术方法，支架的组织覆盖常常是颞顶筋膜瓣和游离植皮，单纯耳后扩张皮瓣等这些方法，前者使再造耳的颜色偏深，与正常皮肤存在不同程度的色差和皮片萎缩；后者易并发假体外露和颅耳沟变形，影响再造耳的形态，因此，耳支架的被覆材料决定了耳的外形长期效果，要解决皮片挛缩的最佳方法是放弃游离植皮在耳再造中的使用。所以，笔者在皮肤扩张基础上，更进一步探索，不断改进，采用颞顶筋膜瓣移植于耳后乳突区皮下筋膜层进行同期同步扩张，成为二合一的耳后联合双层筋膜皮瓣，并采用单个大扩张器的全扩张法，扩张出足够多的皮肤量，用扩张的联合双层筋膜瓣覆盖包裹支架前后面，用皮瓣代替植皮，效果良好。联合双层筋膜皮瓣的优点是：①耳后联合双层筋膜皮瓣是两瓣的联合，血供丰富，质地柔软、韧性好，能对抗支架的凹凸不平张力和摩擦性，而单纯的一层皮瓣易导致局部皮肤缺血坏死，支架外露，本组无一例支架外露病例；②将颞顶筋膜瓣转移到耳后乳突区与耳后筋膜皮瓣，同期同步进行扩张，增加了皮瓣转移的血运和存活性，同时采用大容量单个扩张器扩出足够多的筋膜皮瓣量，足以供全耳廓再造之需；③耳后联合双层筋膜皮瓣覆盖支架属于就近取材，操作方便，而切口在发际线内供区隐蔽；④可将术后因皮肤挛缩而导致颅耳沟变浅变形降低到最低程度，同时再造耳皮肤颜色相同；⑤再造耳支架前后均为皮瓣，支架变形轻，而供区无需植皮，整体外观更佳；⑥联合双层筋膜皮瓣既能有效克服耳后乳突区皮量不足的难题，又能良好的覆盖耳支架，避免假体外露的弊端[11-12]。4.3Medpor耳支架的优点：对于先天性小耳畸形及后天性耳廓缺损，最常用最理想的治疗方法是采用自体肋软骨移植行耳廓再造术，其组织相容性好，特性与天然耳廓软骨最接近[13]，将自体肋软骨作为耳支架首选。但肋软骨截取后可能发生胸廓畸形。Tanzer和Thomsom报道术后胸壁畸形的发病率分别是16%和25%，Chara证实其病例中胸壁畸形的发生率为50%[14]。因此制作出精致的外耳轮廓支架，又避免胸壁畸形是全耳再造成功关键，笔者选择Medpor（多孔聚乙烯）材料作为耳支架。该生物材料是继首选材料肋软骨之后第2可选材料[5]，其优点除了可以避免切取肋软骨造成的创伤和并发症外，还可以规避术者雕刻技术欠佳的弱点，无毒性，组织相容性好[15]。尤其是支架材料三维立体结构的雕刻方面[16]，有利于耳支架精细结构的雕刻和清晰轮廓三维立体显现，再造耳外观更为逼真。因此，全耳廓再造术，采用耳后联合双层筋膜皮瓣+Medpor假体支架，既能有效解决耳后乳突区皮量不足的难题，又能良好的覆盖耳支架，同时还能避免切取自体肋软骨增加的创伤、痛苦，和假体外露及胸壁畸形等[16]。所以，本术式对改善耳再造及供区的外观方面有着其他方法无可比拟的优势。[参考文献][1]章庆国.耳廓的美容再造仍然是有挑战性的整形外科手术[J].中国美容整形外科杂志,,24(4):-.[2]张本寿,水祥兵,徐立平,等.联合筋膜皮瓣全耳廓再造的临床研究[J].中国美容医学,,22,(11):-.[3]朱军,王艳萍,梁娟,等.-年全国先天性无耳和小耳畸形发病率的抽样调查[J].中华耳鼻咽喉科杂志，,35(1):62-64.[4]章庆国.全耳再造技术的发展与评价[J].中国美容整形外科杂志,,23(4):-.[5]张如鸿.全耳再造的历史回眸及未来展望[J].中国美容整形外科杂志,,22(2):65-67.[6]庄洪兴,蒋海越,潘博,等.先天性小耳畸形的皮肤软组织扩张器法外耳再造术[J].中华整形外科杂志,,22(4):-.[7]冀航,胡志奇,高建华,等.先天性小耳畸形的耳廓再造[J].中国美容医学,,12(1):92-94.[8]颜薇,章庆国,刘日敦,等.改良Nagata法耳廓再造术治疗先天性小耳畸形[J].中国美容整形外科杂志,,23(4)：-.[9]韩雪峰,章庆国,刘日敦,等.先天性小耳畸形两瓣技术的耳廓再造术[J].中国美容整形外科杂志,23(4):-.[10]BrentB.Technicaladvancesinearreeonstructionwithautogenousribcartilagegrafi:Personalexperiencewith0cases[J].PlastReeonstrSurg,,(2):-;discussion-.[11]张本寿,林子豪,杨志刚,等.耳后乳突区皮瓣扩张法在全耳廓再造术中的应用[J].中国美容医学,9,18(2):-.[12]张本寿,林子豪,赵耀中,等.扩张颞顶筋膜瓣覆盖多孔高密度聚乙烯支架全耳廓再造术[J].中华医学美学美容杂志,,16(3):-.[13]章庆国.基于准确处理手术细节的耳廓再造术[J].中国美容整形外科杂志,8,19(3):-.[14]BrentB.Thepaedriaticiansroleincaringfoepatientswithcongenitalmicrotiaandatresia[J].PaedriatrAnn,,28(6):-.[15]张本寿,林子豪,季健,等.应用耳后扩张皮瓣及多孔高密度聚乙烯支架行儿童全耳廓再造[J].中华医学美学美容杂志,8,14(2):85-87.[16]万睿,任军,庞星原.自体肋软骨多层拼接雕刻耳支架在小耳畸形耳廓术中的应用[J].中华医学美学美容杂志,,18(3):-.
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