1重型颅脑损伤患者的镇痛镇静
颅脑损伤是一种严重威胁患者生命健康的急危重病，大部分患者虽经各种积极治疗，仍无法阻止脑组织细胞损害进一步加重，具有极高的死亡率及致残率，对患者家庭及社会造成极大的经济负担。
随着深入研究，包括疼痛、躁动等各种强烈和持久的应激反应越来越受到研究者们的重视，此类应激会增高颅内压和增加再出血风险，从而使病情加重，甚至死亡。
中国医师协会神经外科医师分会颁布的《重症脑损伤患者镇痛镇静治疗专家共识》已确认镇痛镇静对脑保护的重要作用［1］，是脑损伤治疗的重要组成部分，但在实际临床的应用仍存在较大争议。目前尚缺乏脑损伤患者应用镇痛镇静药物的大型临床研究，多项镇痛镇静指南均未对脑损伤患者的镇痛镇静问题给出具体的推荐意见［2-4］。
年，医院针对颅脑创伤提出了“隆德概念”，其中一大要点即提出了对于昏迷的重型颅脑创伤患者，进行吗啡和咪达唑仑等镇痛镇静治疗是十分必要的。
因为对于意识消失的患者，伤害性刺激仍可兴奋交感-肾上腺髓质系统，激发血浆中儿茶酚胺水平急剧增高，造成机体的损害。使用大剂量镇痛镇静药物，不但可以通过降低脑的能量代谢以控制脑的灌注压（cerebralperfusionpressure，CPP），进而控制颅内高压［5］，而且能有效降低内源性儿茶酚胺的释放，扩张外周血管，从而降低脑毛细血管的静水压，减轻脑水肿。
这一理念促进了应用大剂量镇痛镇静药物的深镇静策略在重症监护室的广泛使用，尤其对于重型颅脑损伤患者的应用［6-7］。Naredi等［7］研究显示，持续泵注镇痛镇静药物的深镇静策略有助于改善重型创伤性颅脑损伤患者的总体临床预后，预后状态为存活且恢复良好或中度残疾的占71%。
2轻中型颅脑损伤患者的镇痛镇静
“隆德概念”是重型颅脑损伤镇痛镇静策略的共识，然而，却缺乏轻中型颅脑损伤相关的推荐意见。王巍等［8］研究中，将轻中型颅脑损伤患者的目标镇静程度设定为RASS评分-2~0（轻度镇静至清醒平静）的浅镇静水平。根据疾病严重程度的不同，或在疾病的不同阶段，应采取不同的镇痛镇静策略，包括颅脑损伤的患者［9］。原因详细阐述如下：
1病理生理机制改变
各类型颅脑损伤的神经病理机制不完全相同。Mckee等［10］指出，轻型颅脑损伤仅引起微小多病灶的神经轴突损伤，而中重型颅脑损伤患者的病灶则较为严重和广泛；相比轻型和中型颅脑损伤患者，重型颅脑损伤患者发生二次损伤（低血压、低氧血症、脑水肿等）的风险更高。轻中型颅脑损伤患者的脑代谢率、脑氧耗量及颅内压增高的严重程度相比重型患者低，或者重型颅脑损伤患者行去骨瓣减压术，颅内高压危况得以解除，病情逐渐好转，镇痛镇静药物的需求量则相对减少。
2病情评估的需要
颅脑损伤患者早期的病情变化迅速。Jauch等［11］研究表明，自发性脑出血患者发病后20h内血肿扩大发生率高达37%。颅内病情变化与患者意识障碍水平有极强的相关性，镇痛镇静剂的过量使用会加深患者的意识状态，影响对病情的正确判断［12-13］。
在欧美部分国家，由于监测意识的设备十分完善，对轻中型颅脑损伤患者采取以催眠为基础的深镇静策略，不实施唤醒试验，不需通过临床观察来判断意识的变化，仅通过监测结果即能判断病情变化。Kochanek等［14］指出，对于因镇痛镇静过深而无法进行神经功能检查的轻中型颅脑损伤患者，应常规监测颅内压（intracranialpressure，ICP）以评估病情。Hughes等［15］报道了1例轻型颅脑损伤患儿，实施深镇静策略（芬太尼和丙泊酚负荷量诱导，吗啡和咪达唑仑维持），不进行即时临床评估，而通过监测颅内压的变化及时发现迟发型硬膜外血肿的发生，由此建议所有接受镇痛镇静治疗的颅脑损伤患者均应进行ICP监测。
然而，各种颅内指标的监测对创伤性脑损伤（traumaticbraininjuries，TBI）患者临床预后的改善作用却受质疑，监测ICP引起出血的风险为0.5%，感染为2%［16］，且目前也没有一项随机对照研究证明，脑氧代谢水平导向型治疗方案存在统计学上的优势［17］。而Suehiro等［18］学者指出，临床的动态观察对判断TBI患者病情是否恶化及进一步手术治疗具有重要意义。此外，我国重症监护病房，在技术装备、床位医护人员配置比例方面都与国外发达国家存在差距［19］，通过先进的监测手段来实时评估病情，这显然与我国实际国情不符。
3深镇静策略存在弊端
深镇静策略会导致ICU患者获得性肌无力、肺炎、血栓疾病和谵妄等并发症［20］。Li等［21］1项针对85例中型颅脑损伤患者的研究表明，持续镇静策略与患者低氧血症、低急性生理与慢性健康评分和休克发生相关，同时会使皮质醇水平降低，诱发肾上腺功能不全。Shehabi等［22］研究显示，早期深镇静策略会延长ICU患者机械通气时间和增加死亡率。
因此，对于轻中型颅脑损伤患者，浅镇静或最小化镇静策略的实施不但有利于保证其安全与舒适，而且能随时唤醒进行意识及病情评估。
参考文献
1中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会.重症脑损伤患者镇痛镇静治疗专家共识[J].中国脑血管病杂志,(1):48-55.
2JacobiJ,FraserGL,CoursinDB,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladult[J].CritCareMed,,30(1):-.
3中华医学会重症医学分会.中国重症加强医疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见()[J].中华外科杂志,,44(17):-.
4BarrJ,FraserGL,PuntilloK,etal.Clinicalpracticeguidelinesforthemanagementofpain,agitation,anddeliriuminadultpatientsintheintensivecareunit[J].CritCareMed,,41(1):-.
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