中华耳科学杂志,年16卷6期伴大前庭水管畸形患者的人工耳蜗植入疗效的初步Meta分析
王凯健陆玲王茂华董健菲李依寒
喻唯唯高松魏浩高下
大前庭水管综合征（LVAS）是一种常见的先天性内耳畸形，主要表现为早期感觉神经性听力损失，在头部创伤等诱因后，往往会造成急性听力损失，通过系统治疗听力可好转，但容易反复发作[1]。一旦患者出现听力突然下降，经过系统治疗无改善时，人工耳蜗植入术是治疗这类患者最为确切的方法[2]。本研究拟通过Meta分析比较LVAS患者与内耳结构正常的耳聋患者人工耳蜗植入术后效果、明确人工耳蜗植入能否有效为LVAS患者改善听力，为临床诊疗提供依据。1资料与方法1.1文献检索方法电子检索文献数据库PubMed数据库检索关键词：①“LargevestibularaqueductsyndromeandCochlearimplantation”，“EnlargedvestibularaqueductandCochlearimplantation”；②中国知网、维普医学、万方数据，检索词：“大前庭水管综合征和人工耳蜗植入”、“大前庭水管畸形和人工耳蜗植入”。文献检索的语种限定为中文和英文，检索年限为-年，末次检索时间为年10月。1.2文献纳入标准1.2.1患者纳入标准①纳入的所有文献必须采用病例对照设计方法。影像学检查诊断大前庭水管畸形不伴其他畸形；②患者均为感音神经性聋；③人工耳蜗植入时间及随访满1年；④术前检查患者认知功能正常。1.2.2测量指标术中井喷及淋巴液波动、术后头晕呕吐、电极反应T值、电极舒适阈值C值、听力能力（CAP）、言语识别率(SIR)，平均听阈等。1.3文献排除标准①病例个案报道，非论著类文献；②非病例对照试验；③文章重复发表或者数据和信息不详，未提供原始数据的文献。1.4文献质量评价采用病例对照研究最常用的NOS评分量表，见表1，对纳入的文献按照NOS评分量表的内容打分，评分为0-10分，若文献纳入患者多，匹配程度高，评价指标多则分数越高，代表文献质量越高，详见表2。1.5统计学方法应用Revman5.3软件对原始数据进行统计分析，采用Q检验进行异质性检验，若无异质性（P0.05），选用固定效应模型；若存在异质性（P0.05），选用随机效应模型，采用漏斗图评价文献可能存在的发表偏倚。采用改变效应模型、去除最低比重和去除最高比重3种方法对Meta分析结果进行敏感性分析。2结果2.1文献检索结果通过数据库搜索关键词共得到相关文献篇（英文检索有39篇），剔除重复文献及其他不符合标准的文献后得到24篇文献，其中中文22篇，英文2篇。阅读全文后，剔除未提供详细原始数据的文献，最终14篇文献被纳入研究[3-16]，共纳入病例例，其中大前庭畸形组例，内耳结构正常例，提取的数据和评价指标见表2。筛选流程见图1。
2.2文献异质性检验对各研究进行异质性检验，在术中井喷及淋巴液波动，术后头晕呕吐，术后CAP得分，平均听阈，最佳舒适阈值C值，电极T值等指标采用固定效应模型分析（异质性检验P值0.05,术后头晕呕吐I2=23%，最佳舒适阈值I2=65%,其余I2=0%）；在术后言语SIR得分采用随机效应模型分析(异质性检验P值0.05，I2=65%)。2.3术中井喷及淋巴液波动的比较实验组82例中共55例发生术中井喷及淋巴液波动（67.07%，55/82），对照组例中共发生0例（0%，0/），合并OR为62.30，95%CI为（17.17-.09），合并效应量的检验结果Z=6.28，P0.05，实验组发生术中井喷及淋巴液波动的概率明显高于对照组，表明大前庭导水管畸形的患者更容易发生术中井喷及淋巴液波动。
2.4术后头晕呕吐的比较实验组43例中共24例（55.81%，24/43）出现术后头晕，呕吐等，对照组58例中共7例（12.07，7/58）发生术后头晕呕吐，合并OR为8.74，95%CI为3.22-23.76，合并效应量的检验结果Z=4.25，P0.05，表明实验组和对照组术后头晕呕吐的比较有统计学意义，大前庭水管畸形的患者术后较内耳结构正常组患者更易发生术后头晕呕吐。
2.5术后电极最佳舒适阈值C值比较实验组63例患者，对照组例患者，合并MD为2.38，95%CI为（-0.08-4.83），合并效应量的检验结果为Z=1.90，P0.05，说明实验组和对照组在术后电极最佳舒适阈值C值的比较上无统计学差异，表明大前庭水管畸形的患者术后电极最佳舒适阈值和内耳结构正常的患者无差异。
2.6术后电极反应T值比较实验组57例患者，对照组72例患者，合并MD为4.54，95%CI为（-5.17-14.24），合并效应量的检验结果为Z=0.92，P0.05，说明实验组和对照组在术后电极反应T值的比较上无统计学差异，表明大前庭水管畸形的患者术后电极反应T值和内耳结构正常的患者无差异。
2.7听力能力CAP比较实验组例患者，对照组例患者，合并MD为-0.01，95%CI为（-0.15-0.12），合并效应量的检验结果为Z=0.22，P0.05，说明实验组和对照组在听力CAP的比较上无统计学差异，表明大前庭水管畸形的患者术后听力康复和内耳结构正常的患者无差异。
2.8言语能力SIR比较实验组例患者，对照组例患者，合并MD为-0.05，95%CI为（-0.38-0.28），合并效应量的结果为Z=0.30，P0.05,说明实验组和对照组在言语SIR的比较上无统计学差异，表明大前庭水管畸形的患者术后言语康复和内耳结构正常的患者无差异。
2.9术后平均听阈比较实验组23例患者，对照组35例患者，合并MD为1.45，95%CI为（-1.68-4.58），合并效应量的检验结果为Z=0.91,P0.05,说明实验组和对照组在术后平均听阈的比较上无统计学差异，表明大前庭水管畸形的患者术后平均听阈和内耳结构正常的患者无差异。
2.10敏感性分析及发表偏倚的评估采用改变效应模型、去除最低比重和去除最高比重3中方法对上述Meta分析结果进行敏感性分析见表3，重新进行Meta分析后，术后头晕呕吐P值在去掉最高比重时P0.05，剔除权重最高比重文献，重新进行Meta分析，P值比较稳定且均0.05，其余指标重新进行Meta分析后，上述结论并未发生改变，可见Meta分析的结果比较稳定，结论较可靠。纳入的研究有14项，但有些指标部分文献没有提及，选取文献提及指标最多的井喷及淋巴液波动来制作漏斗图，评价文献的发表偏倚，漏斗图形两侧并不对称，说明入选文献可能存在发表偏倚，可能是由于纳入文献资料不全导致。
3讨论陈柳等[15]对74例患者的人工耳蜗开机电极阻抗值测试，其中大前庭水管畸形组37例，内耳结构正常组37例，两者无统计学差异；陈秀兰等[10]对9例大前庭水管畸形，21例内耳结构正常患者进行0.5-4kHZ的声场听阈测试，测试了两组的短句识别，单词识别等10项听力识别能力，发现两组之间在听阈和听力识别能力上，并不存在统计学差异；王节等[16]研究6例大前庭水管畸形患者和32例内耳结构正常患者术后电极的tRNI值，发现两者并不存在统计学差异，电极参数的调试可以参照内耳结构正常的患者；曹永茂等[5]对3例大前庭水管畸形和12例内耳结构正常的患者进行C-T补偿听阈测试，发现两组之间无统计学差异。苏金霏等[17]通过研究发现例LVAS患者均存在耳蜗发育不全，人工耳蜗植入术后康复效果也与耳蜗发育不全的程度密切相关，所以术前应完善影像学检查，评估大前庭水管畸形的程度，积极应对术中情况，取得良好的效果。
本Meta分析在术后听力及言语康复得到的结果：大前庭水管畸形耳聋患者和内耳结构正常耳聋患者在术后听力及言语康复上，电极参数调试和平均声场听阈没有出现明显的统计学差异，这个结果和大多数文献的研究结果是一致的；在术中井喷及淋巴液波动和术后头晕呕吐的比较上得到了统计学差异，后经异质性检验，剔除比重最高的文献，重新Meta分析后得到结果：在术后头晕呕吐比较并不存在明显的统计学差异，之前的差异可能是由于比重最高的文献导致了偏倚，出现井喷现象的文献在讨论部分提出井喷的发生可能是由于患者前庭与内听道底有不同程度相通，畸形程度较重，前庭水管开放有关。术前应完善影像学检查，对于术中可能出现的井喷及淋巴液波动做好充分准备，目前的主要应对办法是迅速将电极插入，颞肌筋膜封闭蜗窗可以有效防止井喷，同时也可以减少术后并发症的发生[18]。经严格的术前听力检查和影像学评估，积极处理术中情况及术后正规康复训练，术后患者可达到内耳结构正常患者的人工耳蜗植入效果，且术后调试的各指标可参考内耳结构正常患者的电极数值。
本研究也存在一定的局限性，纳入的文献全部为中文文献，并且大多集中在东部地区，需要更多的研究来纳入不同国家，不同地区的数据来证实大前庭水管畸形患者人工耳蜗植入术改善听力的有效性，纳入的文献有的文献并没有提及全部指标，有的指标只有少数几篇文献提及，可以选择更多的文献，使用更全面的指标来综合分析，由于随访期变动，研究只总结了1年内的治疗结果，并且未能将患者年龄，性别，耳聋时间，植入时间，植入方式等更好地配对分析，需要更多配对分析的高质量病例对照研究，进一步的研究为了提高研究质量，可以纳入更多不同民族，不同国家的患者，并且延长随访期以提供更可靠的结果，为临床工作提供帮助。总之，人工耳蜗植入术可以成为伴大前庭水管畸形患者的治疗和康复手段，术后康复效果和内耳结构正常组接近，未来具有更长随访期，更大样本量的对照研究将会更加明确人工耳蜗植入术对于大前庭水管畸形患者改善听力的有效性。
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