第17期
杨军教授耳神经侧颅底外科团队：
内淋巴囊再减压+面神经减压
治疗梅尼埃病和面神经瘤
病例介绍
1.患者，男，69岁。
2.简要病史：患者11年前诊断为左侧梅尼埃病，于我科行内淋巴囊减压术，当时MRI发现左侧膝状神经节面神经瘤，予以随访。术后患者眩晕未曾发作，但仍有左耳鸣及耳胀满感，并逐步加重，影响生活质量。随访过程中发现面神经瘤逐渐增大，并伴有左侧下眼睑阵发性抽动及左侧面部紧绷感。
3.查体：双侧外耳道、鼓膜未见明显异常。左侧面神经功能HB-I级。左侧下眼睑自发性抽动。
4.辅助检查：左耳气导PTA80dBHL，骨导60dBHL。言语识别率80%，言语识别阈67dBHL。左侧气导cVEMP未引出，oVEMP未引出。左侧骨导cVEMP引出，双侧不对称比13%。左侧骨导oVEMP未引出。甩头试验：左侧各半规管均有扫视。左水平半规管60ms增益减弱。左前半规管回归增益较右后半规管减弱。
5.术前CBCT:
6.术前面神经增强MRI:
本例治疗经过
全麻成功后，患者取仰卧位，连接面神经监护仪，常规消毒铺巾。
左耳后C型切口分两层翻起皮瓣及肌骨膜瓣。暴露颞骨乳突部，行乳突轮廓化。暴露鼓窦入口，显露砧骨短脚，定位面神经垂直段。乳突进一步轮廓化，上方暴露颅中窝硬脑膜，后方暴露乙状窦及后方1.5cm硬脑膜，下方至颈静脉球。进一步轮廓化外半规管和后半规管，磨除乙状窦及后颅窝硬脑膜表面骨质，定位内淋巴囊，可见前次手术置入引流管，表面被疤痕纤维组织覆盖。去除内淋巴囊周围残余骨片及纤维组织，对内淋巴囊进行充分减压。
于面隐窝暴露后鼓室，探查见听骨链周围有陈旧骨粉粘连，予以清除，镫骨活动较好。分离砧蹬关节，取出砧骨，充分暴露面神经水平段，见面神经水平段基本正常。向前显露膝状神经节，见膝状神经节膨大肿瘤样变。磨除膝状神经节、部分面神经迷路段周围骨质，对肿瘤充分减压。镰状刀切开面神经水平段鞘膜，使面神经充分减压。取人工听骨（PORP）置于镫骨头上，行听骨链重建。
术后1个月复诊，患者左耳胀满感消失，耳鸣减轻，左侧下眼睑阵发性抽动及左侧面部紧绷感消失。
文献回顾及病例讨论
面神经鞘膜瘤（FacialNerveSchwannoma，FNS）是一种少见的、生长缓慢的良性肿瘤，在面瘫患者中约有5％是由FNS所引起。面神经贯穿于颅底复杂的解剖结构中，临床治疗具有一定困难，手术风险较高。
面神经瘤的治疗包括随访观察、立体定向放疗、手术切除以及减压手术。总体的治疗原则以保存面神经功能为首要目标。面神经瘤的治疗首选随访观察，当面神经功能进行性恶化或肿瘤进行性增大时，可根据情况选择立体定向放疗或手术治疗。此例患者面神经瘤在逐渐增大，虽未出现面瘫症状，但出现面肌痉挛和面部紧绷感。如果切除肿瘤，无论采取何种面神经重建技术，最好的效果也只能达到HB-III级。因此我们选择乳突径路面神经及肿瘤减压术，保存骨导听力、重建听骨链的同时，最大程度上保留了患者的面神经功能。
此病例的另外一个特点是患者为梅尼埃病患者，既往曾行内淋巴囊减压引流术，但减压范围仅局限于内淋巴囊周围，未行广泛减压。患者术后虽眩晕未再发作，但仍有耳鸣及耳胀满感。此次手术我们在同一手术径路下再次对内淋巴囊及周围结构进行了广泛充分的二次减压，有效缓解了患者耳部闷胀感。患者的症状和手术中的发现，提示我们内淋巴囊未充分减压、内淋巴囊周围的疤痕纤维化可能是部分患者效果不理想的重要原因。
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