小耳畸形“三期法”耳郭再造序列治疗的临床研究
赵延勇，潘博，蒋海越，庄洪兴，
杨庆华，何乐人,韩娟，林琳
先天性小耳畸形是由于胚胎时期第一、二鳃弓发育异常引起的一组颌面畸形；临床上常表现为小耳畸形、外耳道闭锁和中耳畸形。耳部畸形不仅严重影响患者的容貌，而且会给患者及其家属带来巨大的精神压力，因此，耳郭再造术越来越受到人们的重视，而手术方法的选择便成为该畸形治疗的关键。
手术方法
Ⅰ期皮肤定量扩张
于发际线后0.5cm处做长约3.0cm的切口。设计上窄下宽“肾形”的剥离范围，面积约6.0cm×4.0cm。以0.5%的利多卡因行局部肿胀麻醉。自切口线切开全层皮肤，以15号小圆刀于浅筋膜层行锐性剥离，创面以双极电凝仔细止血后，将50ml专利扩张器置入剥离腔隙，其下放置一带有侧孔的引流管。术后3d去除引流管。采用双层缝合技术缝合切口，将皮下组织褥式缝合于发际线深面组织，皮肤行单纯间断缝合。扩张器置入后7d行注水治疗，常规每周注水3次，注水量依次为10、5、5ml，连续注入4周，注水总量约60ml。注水后维持扩张1个月，期间佩戴专用的耳罩进行保护（图2）。
Ⅱ期三维肋软骨耳郭支架的制作与移植
第8肋软骨呈细长的椎体形，适用于耳轮的雕刻，方法类似于经典的Brent法；沿第8肋软骨纵轴平行剖开，雕刻成厚约3mm的片状结构。第7肋软骨呈“L”形，比较宽大而且具有一定长度，主要用于构建较为复杂的支架主体；将透明X线片制作的耳郭模片放置在第7肋软骨的上方，根据耳郭模片的形状，去除新月形的软骨组织，用以形成耳舟；耳舟内侧相对凸起的软骨即构成了对耳轮上脚和对耳轮；将一较小的软骨条倾斜放置在对耳轮的内侧，用以构建对耳轮下脚；如果患者的对耳轮较为突出，可将形成耳舟时去除的新月形软骨组织反转植入对耳轮的位置。第6肋软骨较为短粗，主要用于构建支架的基座；将第6肋软骨雕刻成楔形，以维持支架的高度和前倾形态；如果患者的第6肋软骨发育特别好，可沿其纵轴剖开成2根，只使用其中的1根构建耳郭基座。将上述制作好的耳郭支架用40钛丝缝合，即组装成牢固的立体耳郭支架（图3，4）。
设计耳前皮瓣和耳后筋膜瓣均呈“C”形，蒂在前方。切取耳前皮瓣时，上方和后方切口沿扩张皮肤的上缘和后缘；下方切口自残耳中下部呈弧形向后连接于后缘切口。切开扩张的全层皮肤，在扩张包膜表面剥离形成耳前皮瓣。耳后筋膜瓣的剥离范围为扩张器外周约2.5cm处。切取时，耳后筋膜瓣上部在颞深筋膜浅面掀起，下部在胸锁乳突肌浅面掀起，前面与耳前皮瓣共蒂。将耳郭支架置于耳前皮瓣和耳后筋膜瓣之间，形成“三明治”样结构。将耳前皮瓣从前面包裹覆盖支架，耳后筋膜瓣从后面包裹覆盖支架，均固定于支架的耳轮部分。筋膜瓣后方表面和颅侧壁的创面行皮片移植。
Ⅲ期耳屏成形与耳甲腔加深
于再造耳郭的耳甲腔区域设计半径为1.0cm的半圆形切口，切开全层皮肤，在浅筋膜层剥离形成局部皮瓣；将中央部约1/4面积的皮肤组织去除，形成“燕尾”形的“耳屏皮瓣”；将“耳屏皮瓣”中央部的皮肤向内折叠后缝合形成耳屏。耳甲腔区域的乳突区骨膜表面存在残耳软骨及其软组织，可将其完整切除，用以加深耳甲腔，继发性创面以中厚皮片覆盖。
讨论
Brent和Tanzer的经典“四期法”耳郭再造术开创了现代耳郭再造的新纪元，但相对较多的手术次数仍然是其难以推广应用的瓶颈。宋儒耀等（年）“一期法”开创了全新的术式，显著降低了手术次数，但仍存在再造耳郭的形态臃肿、耳轮边缘带有毛发的缺点。随着扩张器在整形外科，特别是在耳郭再造术中的应用，为耳郭再造提供了“额外”的质薄、无毛发、血供丰富的皮肤，解决了上述难题。
耳郭具有耳轮、对耳轮、耳舟、三角窝、对耳轮的上下脚等精细结构。如何将肋软骨雕刻成具有形态逼真和富有立体感的耳郭支架是整形外科医师所面临的一个挑战。Brent提出的肋软骨雕刻技术，在国外已被广泛应用。笔者采用的肋软骨雕刻、组装技术，避开了Brent利用第6、7肋软骨联合部位进行耳郭支架中上部构建的不足，将一块软骨组织拼接到大块软骨组织上，构成了类似的软骨联合结构，能够用来形成三角窝以及对耳轮的上下脚。为了形成良好的颅耳角，Brent在另外一次手术中将楔形的基座放置在再造耳郭的下方，用以维持立体形态，楔形软骨需在此次手术中采集或在耳郭再造手术中采集，并预先埋置于胸部皮下组织或使用人工材料；笔者通过一次手术在耳郭支架下方植入楔形的基座，将两次手术才能构建的立体形态一次完成。传统的支架组装是应用钢丝进行固定，存在一定的外露风险；笔者根据钛和人体具有比不锈钢更佳的相容性特点，应用了4-0的钛丝进行固定，目前尚未出现外露的现象。
传统软骨雕刻方法以透明塑料片为模板进行，存在再造耳郭时难以掌握其高度的缺点。笔者在临床中应用了三维数字化激光扫描测量技术，在非接触条件下将外耳表面形态显示于重建的三维立体模型中，且模型可在计算机中旋转、放大和修改，并可进行三维测量，其所建的精度可限制在0.5mm以内；通过此项技术构建的三维模型能够精确显示外耳的形态、大小和高度，使手术主要依靠医师经验来完成的传统观念向标准化转换，为外耳再造的推广应用提供了技术保障。
在耳郭再造中，需要耳前皮瓣与完美雕刻的耳软骨支架紧密贴附，才能获得美观、逼真的耳郭形态。最初的“油钉”固定、填塞凹陷部位塑形再造耳郭的方法已经被广泛证实，因其具有较高的皮瓣坏死和感染发生率而被临床弃用；取而代之的是负压引流技术，其能够促进皮瓣与支架的贴附，克服了传统“油钉”塑形影响皮瓣血液供应的弊病，使皮瓣顺应支架的凹凸结构，更好地显现了耳郭的三维立体形态，这种方法已被国内外耳郭再造专家们广泛接受。笔者将常规使用的塑料液体瓶及输液器制成的简易负压引流装置连接耳部引流管，负压值维持在40kPa左右，因负压引流对再造耳郭的动脉供血及静脉回流均有促进作用，所以，此负压数据可为临床上设定负压引流数据提供参考。
耳屏是耳郭的重要表面结构，应在行耳郭再造的同时通过耳郭支架的尾端行“耳屏组件”的构建，但软骨用量会明显增加。笔者应用“燕尾形”的“耳屏皮瓣”再造耳屏，其方法简单，避免了多次采集肋软骨而引起的胸廓畸形。
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