本医院儿科宋庆，本文已经发表在《儿科学大查房》年第十期。
咳嗽是儿童最常见的呼吸系统疾病之一，是机体的一种重要防御机制，能清除气道分泌物和异物。儿童如持续咳嗽超过4周就要考虑慢性咳嗽。不同年龄和性别儿童慢性咳嗽病因构成比存在差异。慢性咳嗽的病因十分复杂，目前中国儿童慢性咳嗽主要病因依次为咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、呼吸道感染和感染后咳嗽及其他各种病因，如胃食管反流、嗜酸粒细胞支气管炎等。确定慢性咳嗽时应鉴别特异性咳嗽和非特异性咳嗽，前者病因明确，指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，咳嗽是这些确诊疾病的症状之一；后者以咳嗽为唯一或主要症状，没有明确的呼吸道疾病，胸部X线摄影检查也无明显异常。对于慢性咳嗽，通过询问病史及详细查体，尽可能明确病因，根据病因进行治疗；对于疗效不佳的患儿，应重新评估治疗方案。所有患儿均需密切随访。
1.病例介绍
患儿男，8岁，主因“反复咳嗽伴流涕1年，加重1个月”入院。
患儿入院前1年着凉后出现咳嗽，开始为单声咳嗽，逐渐出现阵咳，咯少量黄色黏痰，伴黄色脓涕，无喘息及呼吸困难，无低热、盗汗、乏力，医院，化验血常规白细胞增高，给予口服头孢类抗生素治疗后咳嗽略缓解，仍咯黄痰，流脓涕。1年来咳嗽时轻时重，有痰，流脓涕，医院就诊，考虑“上呼吸道感染”，给予头孢类抗生素及阿奇霉素口服或静脉滴注治疗多次，始终未痊愈。近1个月咳嗽、流涕加重，就诊于我院门诊，为进一步诊断及治疗收入院。
既往史：入院前4个月因鼻堵、入睡打鼾于本院耳鼻喉科经纤维鼻咽镜诊断为腺样体肥大，同时被诊断为分泌性中耳炎，全身麻醉下行腺样体切除术及双侧鼓膜置管术。
入院查体：体温36.2℃，呼吸频率24次/min，脉搏次/min，血压90/60mmHg（1mmHg=0.kPa），神志清楚，精神反应可，呼吸平稳，无明显三凹征以及鼻煽，全身皮肤无出血点以及皮疹。卡疤（+），全身浅表淋巴结无肿大，副鼻窦区有压痛，咽充血，左侧扁桃体Ⅰ度，无渗出，双肺呼吸音粗，可闻及少量粗湿啰音，心音有力，律齐，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，神经系统查体未见明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞13.20×/L，红细胞4.96×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L，中性粒细胞72.34%，淋巴细胞17.24%。C反应蛋白（CRP）11mg/L。副鼻窦计算机体层摄影（CT）提示全组副鼻窦炎，鼻中隔略偏曲。胸部CT提示左肺下叶肺野内云絮状高密度病灶，可见支气管充气征，右下肺内带斑片状阴影，部分支气管壁增厚，肺门、心影正常，气管及隆突形态位置正常。过敏原特异性免疫球蛋白E（IgE）抗体筛查均阴性。肺功能检查提示肺通气功能正常。Ig系列、CD系列均在正常范围。
2.诊治经过
该学龄期患儿起病缓慢，病史长，主要以咳嗽、咯黄痰、流脓涕为主要表现，近１个月来咳嗽、流涕加重，肺内可闻及湿啰音，胸部CT显示左肺下叶肺野内云絮状高密度病灶，可见支气管充气征，右下肺内带可见斑片状阴影，诊断为肺炎，根据患儿入院后查肺炎支原体抗体阳性（1：），支持近期肺炎支原体感染。但患儿病史长达1年，用肺炎支原体肺炎不能解释整个病程。因以咳嗽为主要表现，慢性咳嗽诊断成立。患儿咳嗽同时伴咯黄痰、流脓涕，副鼻窦CT示全组副鼻窦炎，故诊断鼻窦炎明确。患儿胸部CT可见支气管壁增厚，但其直径未达伴行血管直径的1.5倍，无典型支气管扩张表现，但不能除外早期支气管扩张。结合患儿鼻窦炎的诊断，因此应该注意原发性纤毛运动障碍。其免疫功能正常，可以排除免疫缺陷病。
入院后给予头孢哌酮、舒巴坦钠、阿奇霉素联合抗感染，及祛痰、鼻腔冲洗等对症治疗。入院第3天行支气管镜检查，并取活检，经过电镜检查排除原发性纤毛运动障碍，考虑慢性鼻窦炎所致慢性咳嗽。住院治疗8d，患儿咳嗽、流涕明显好转，复查胸部X线摄影示肺炎吸收，病情好转带药出院。出院后3个月复诊无咳嗽、咯痰及流涕。
3.病例分析
3.1概述
咳嗽是机体的一种重要防御机制，能清除气道分泌物和异物，阻止呼吸道感染的扩散，是儿童呼吸道疾病最常见症状之一[1]，慢性咳嗽是儿科常见的就诊原因之一[2]。临床上引起咳嗽的病因复杂，尤其是儿童的慢性咳嗽，不同年龄段、不同性别病因亦不尽相同，其诊断有一定难度。儿童慢性咳嗽包含有特异性咳嗽和非特异性咳嗽，前者病因明确，指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，咳嗽是这些诊断明确的疾病症状之一，如诊断为肺炎、肺结核和肺间质纤维化等。后者以咳嗽为唯一或主要症状，没有明确的呼吸道疾病或病因不明，胸部X线摄影检查无明显异常者[3]，即通常临床上所说的慢性咳嗽。
成人慢性咳嗽的研究起步较早，如Irwin等[4]的解剖学诊断程序。近年来儿童慢性咳嗽的研究也逐渐增多，年Morice等[5]建立了适用于儿童的病因诊断程序，为儿童慢性咳嗽的病因诊断提供了思路。年我国制定了符合国内儿童特点的《儿童慢性咳嗽的诊断和治疗指南（试行）》[3]，明确了儿童咳嗽持续时间大于4周即慢性咳嗽。
3.2病因
慢性咳嗽的病因十分复杂，除呼吸系统疾病外,许多疾病均可引起咳嗽。因为咳嗽感受器不仅存在于气管、支气管等呼吸系统，食管、副鼻窦、咽喉、外耳道、胸膜、心包等部位亦有咳嗽感受器的分布，上述系统或部位的病变均可能产生咳嗽症状。因此，在寻找慢性咳嗽病因时，不应仅仅局限于下呼吸道，还要注意鼻咽和消化系统[6]，如胃食管反流病、慢性鼻窦炎等引起的慢性咳嗽。上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome,UACS）、胃食管反流情况下等咳嗽受体敏感性增高，受到非特异性刺激即可引起咳嗽[7]。
慢性咳嗽的病因受多种因素影响，不同国家、地区病因不同。年《中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究》显示中国儿童慢性咳嗽主要病因依次是咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma,CVA）（占41.95%）、上气道咳嗽综合征（占24.71%）、呼吸道感染和感染后咳嗽（postinfectiouscough,PIC）（占21.72%）和其他各种病因，同时存在多病因和病因未明的病例。不同年龄和不同性别组儿童慢性咳嗽病因构成比是不同的[8]。
3.2.1上气道咳嗽综合征
UACS既往被命名为鼻后滴漏综合征。美国临床药学学会建议采用UACS这一名称取代鼻后滴漏综合征。UACS引起的慢性咳嗽在临床上极为常见，不同研究结果显示其占儿科慢性咳嗽的比例不同，一般为23.58%~33.33%。UACS发病机制是气道高反应性。当鼻黏膜发生变应性炎症时，鼻纤毛清除异物能力下降，变应原激活抗原呈递细胞和T淋巴细胞，致敏淋巴细胞，引起气道高反应性；同时炎症物质经鼻后下流，倒流入咽喉及下呼吸道,刺激咳嗽感受器，引起病理性咳嗽[9]。有研究显示该疾病表现为中性粒细胞为主的气道炎症，同时痰嗜酸粒细胞亦有升高，但升高的程度较轻[10]。慢性过敏性鼻炎、血管运动性鼻炎及咽部的急性炎症、副鼻窦炎等均可引起UACS。而腺样体肥大致UACS是儿童所特有，发病机制为咳嗽反射传入神经受刺激和气道高反应性[11]。本例患儿首先考虑鼻窦炎引起的UACS。
UACS诊断标准[12，13]：①发作性或持续性咳嗽，咳嗽在清晨或体位改变时明显，往往在入睡前后明显，而入睡后症状减轻；②鼻后滴流和咽喉壁黏液附着感，常伴有鼻塞，流涕、咽干并有异物感，少数患儿有头晕、头痛、低热等；③有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽炎等病史；④检查发现咽喉壁呈鹅卵石样，并可有黏液附着。患儿常因咽喉部不适出现反复清喉动作；⑤经针对性治疗后咳嗽缓解；⑥鼻窦区有压痛，或鼻窦CT提示有鼻窦炎，鼻咽镜提示咽壁淋巴滤泡增生，有慢性咽炎、慢性鼻炎、过敏性鼻炎或鼻窦炎史。拟诊UACS不是诊断的终点，尚需进一步明确原发疾病。
3.2.2咳嗽变异性哮喘
CVA是中国儿童慢性咳嗽的首要病因，占41.95%[8]，与国内文献报告一致[14-17]，以3~6岁年龄组为主，其中华东地区CVA高达地区病例总数的51.20%[8]。CVA是哮喘的特殊类型，其发病机制多认为与气道慢性炎性反应和气道高反应有关。国外报告哮喘和哮喘样疾病均列为儿童慢性咳嗽首位疾病[5,18]。
CVA临床特点和诊断线索[19]：持续咳嗽4周以上，清晨和（或）夜间发作，运动后咳嗽加重，较长时间抗生素治疗无效，止咳药物治疗无明显疗效，支气管扩张剂可使咳嗽症状明显缓解。患儿肺通气功能正常，支气管激发试验阳性。有过敏性疾病史（包括药物过敏史）及过敏性疾病阳性家族史，并要注意排除其他疾病引起的咳嗽。
由于CVA缺乏明确的客观诊断指标，临床上往往存在诊断过度和误诊的情况。CVA在诊断上的一个突出现象和问题是其与哮喘的关系，众多国外文献在讨论慢性咳嗽病因时并未将CVA和哮喘截然分开，事实上CVA就是哮喘的一个特殊类型，两者本质都存在气道炎症，仅是表现不同而已：“只咳不喘”，所以只能诊断为CVA[20]。CVA的治疗应遵循长期、规范、持续、个体化等原则[21]。本例患儿既往无过敏性疾病史，否认过敏性疾病阳性家族史，过敏原检测结果阴性，不支持CVA诊断。
3.2.3呼吸道感染和感染后咳嗽
感染性咳嗽是1~3岁儿童慢性咳嗽的主要原因，占儿童慢性咳嗽的21.73%~30.64%，有研究显示该比例在南方儿童略高[3,8]。PIC的机制可能是感染引起气道上皮的完整性受到破坏，伴有气道炎症和暂时的气道高反应性。有研究显示PIC是以痰中性粒细胞增多为主的气道炎症[10]。
PIC诊断线索有[3]：①近期有呼吸道感染史；②刺激性干咳，或伴少许白色黏液痰；③胸部X线摄影正常；④肺通气功能正常；咳嗽有自限性；⑤如超过8周应考虑其他原因；⑥排除其他病因。临床上这类患儿较为常见。感染后的气道炎症和伴有感染后一过性的气道反应性增高[22]。支原体衣原体感染多见，所有慢性咳嗽的患儿均不应忽视肺结核的诊断[23]。
本例患儿同时存在UACS反复呼吸道感染和PIC，多病因所致的儿童慢性咳嗽以3岁以上的儿童较多见。
3.2.4胃食管反流性咳嗽
胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealreflucough,GERC）指胃及十二指肠内容物通过食管下端括约肌反流入食管而引起的咳嗽。胃食管反流单独导致慢性咳嗽的前瞻性研究较少。胃食管反流是导致成人慢性咳嗽的主要原因之一，但目前还没有确切的证据证明其是儿童慢性咳嗽的常见病因。目前儿童胃食管反流发病率不高[24，25]，可能与患儿未做相关检查有关。24h食管pH值监测有助于诊断。
GERC诊断线索包括：①慢性咳嗽以进食后咳嗽为主；②24h食管pH值监测有助于诊断；③排除其他疾病；④抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失[26]。
因为部分GERC患者并非由胃酸反流引起，所以24h食管pH值监测阴性尚不能完全排除GERC。联合食管多通道腔内阻抗-pH值监测是诊断胃食管反流病的一种新技术，可测定酸和非酸反流，区分液体、混合及气体反流[27]。
3.2.5支气管异物
支气管异物是儿童慢性咳嗽的常见原因[28]，多发生在2岁以下儿童。儿童常不能诉说病史，尤其是微细气道异物如微小花生皮、瓜子等，往往不易引起家长注意而误诊，胸部X线摄影对不透X线的异物可确诊。对可透X线植物性食物，不易确诊，由于患儿不合作，透视对轻度肺气肿及纵隔摆动常难以发现，如果异物较小未造成呼吸道阻塞时，阳性率更低，常导致临床误诊，江沁波等[29]经纤维支气管镜诊断支气管异物例，13%无影像学异常，提示对儿童尤其是婴幼儿不明原因的长期咳嗽，即使无明确的异物吸入史，胸部影像学检查无异常发现，也应考虑支气管异物可能性。耿凌云等[28]对81例儿童慢性咳嗽进行了病因分析，支气管异物占16.9%，提示支气管异物是儿童慢性咳嗽的常见原因。
3.2.6嗜酸粒细胞支气管炎
嗜酸粒细胞支气管炎(eosinophilicbronchitis，EB)是以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，也是慢性咳嗽的重要病因[30]，但因未对4岁以下慢性咳嗽儿童进行研究，尚不能明确EB在4岁以下儿童中的发病情况。
EB诊断标准[31]：①发作性或持续性咳嗽，胸部X线摄影正常；②痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥3％；③肺功能正常，舒张试验阴性；④口服或吸入糖皮质激素有效。
儿科医师因不能很好的识别EB，常将其与哮喘、CVA、变应性鼻炎、腺样体肥大等相混淆。Sato等[32]报告CVA患者呼出气一氧化氮的浓度明显高于EB，可用其作为两者鉴别的手段。EB与儿童慢性咳嗽的关系尚待进一步的研究[33]。
大多数EB患者的预后良好，经吸入糖皮质激素治疗1周后咳嗽症状可有明显的改善，但是要完全缓解咳嗽症状需要更长的治疗时间。
3.2.7先天性呼吸道疾病
部分先天性畸形在临床上可表现为慢性咳嗽，主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。先天性气道疾病一般在新生儿期出现症状，除慢性咳嗽外，多伴有反复呼吸道感染、呼吸困难等。胸部X线摄影，胸部CT、支气管镜有助于确诊。支气管和肺的先天畸形则在婴幼儿期较常见，气管食管瘘、气管软化、腭裂等均可导致慢性咳嗽。血管畸形，如主动脉弓、肺动脉畸形、无名动脉畸形等压迫气管或主支气管可引起咳嗽，多伴喘息。治疗上主要针对原发病进行治疗。
3.2.8心因性咳嗽
儿童可因心理紧张而出现咳嗽，集中在学龄期儿童。表现为白天干咳，声音响亮，可伴有刻板动作、焦虑等，夜间休息咳嗽消失。心因性咳嗽一般在排除抽动性疾病，并经行为干预、心理治疗后咳嗽缓解才得以诊断。治疗方法主要是心理治疗，对年龄较大者可予精神干预治疗和心理咨询，必要时适当应用抗焦虑药物。
3.2.9其他
在儿童慢性咳嗽的影响因素中环境因素是不可忽视的原因。如环境烟草暴露是慢性咳嗽的主要影响因素之一，而药物诱发的咳嗽也应该注意。如有些肾性高血压的儿童在使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物，如卡托普利后会诱发咳嗽，其机制可能与缓激肽、前列腺素、P物质分泌等有关。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。
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